Estētiskā ginekoloģija mūsdienu Latvijā – ikdienas realitāte jeb kā un kam mēs varam palīdzēt.

Daiga Baranovska

Ārste-ginekoloģe

Medicīnas sabiedrība “ARS”

Dr.Mauriņa Lāzermedicīnas klīnika

Runājot un domājot par estētisko medicīnu, mums neapzināti vairāk gribas domāt par skaistumu, ne funkcionalitāti. Kaut arī estētiskā ginekoloģijā netrūkst sieviešu vēlmju un estētisko ekspektāciju apzināšanas un īstenošanas, krietni lielāku daļu darba lauka aizņem ārstnieciskas un rekonstruktīvas procedūras – reālas medicīniskas vajadzības un dažādu patoloģisku situāciju, sūdzību un simptomu koriģēšana. Ikdienas praksē katram ginekologam nākas saskarties ar sievietēm, kas sūdzas gan par problēmām, kas saistītas ar starpenes un maksts traumām un deformācijām pēc traumatiskām dzemdībām, gan ar slodzes urīna nesaturēšanu, kas veidojas dabiskas novecošanas un audu elasticitātes mazināšanās rezultātā, gan ar menopauzes uroģenitālā sindroma – lokāla estrogēnu deficīta radītām sūdzībām, tāpat audu strukturālas izmaiņas pēc staru terapijas vai autoimūnu procesu, piemēram, lichen sclerosus rezultātā. Tas viss sievietēm rada diskomfortu – gan ikdienā, pie fiziskām aktivitātēm, izvēloties apakšveļu, gan apgrūtinot, ierobežojot vai dažreiz pat vispār radot neiespējamu normālu dzimumdzīvi. Katrs ārsts apzinās, ka normāla un kvalitatīva dzīve un labklājība ir ne tikai laba sirds veselība, netraucēta elpošana, normāli funkcionējošas nieres un aknas, bet arī kvalitatīva, prieku un gandarījumu sniedzoša dzimumdzīve. Tad nu šis ir tas lauks, kur mēs kā ginekologi aktīvi meklējam labākos iespējamos risinājumus, ko piedāvāt pacientēm katrai pēc viņas vēlmēm un atbilstoši vajadzībām.

Ar dzemdību ceļu traumatisku bojājumu pēc dabiskām vaginālām dzemdībām saskaras ļoti liela daļa dzemdētāju. Kaut dati dažādos informācijas avotos atšķiras, pirmajās dzemdībās līdz pat 75% dzemdētāju var rasties mazāki vai lielāki un nopietnāki maksts un starpenes plīsumi. (1) 15-20% dzemdību dažādu medicīnisku iemeslu dēļ tiek veikta maksts izeju paplašinoša operācija jeb epiziotomija. (2) Līdz pat 80% sieviešu gada laikā pēc dzemdībām plīsumi un iegriezumi ir sadzijuši, taču nereti sūdzības par diskomfortu un rētaudu radītu starpenes deformāciju pacientes pie ārsta atved pat daudzus gadus pēc bērniņa piedzimšanas. Izšķir priekšējās (kaunuma lūpu, maksts priekšējās sienas, urīnizvadkanāla vai klitora plīsums) un mugurējās (maksts mugurējā siena, starpenes muskuļi, anālā sfinktera plīsums līdz pat taisnās zarnas gļotādai) starpenes traumas. Starpenes plīsumiem izdala 4 pakāpes atkarībā no plīsuma dziļuma. Starpenes III un IV pakāpes plīsumiem ir zināmi riska faktori:

• Bērna dzimšanas svars >4 kg (līdz 2%)
• Bērna dzimšanas veids(mugurējais veids) (līdz 3%)
• Nulliparitāte (līdz 4 %)• Dzemdību ierosināšana (līdz 2%)
• Epidurālā anestēzija (līdz 2 %)
• Dzemdību II perioda ilgums >2h (līdz 4%)
• Plecu distocija ( līdz 4 %)
• Viduslīnijas epiziotomija (līdz 3%)
• Stangu dzemdības (līdz 7%)

Faktori, kas ietekmē starpenes traumas pakāpi:

• Slikts mātes uzturs
• Gestācijas cukura diabēts
• Rase (baltā)
• Lielāks dzemdētājas vecums
• Kolagēna sintēzes traucējumi
• Dzemdību speciālista pieredze
• Izvēlētā dzemdību vadīšanas taktika

Agrīnās sūdzības, ko novēro sievietēm pēc traumatiskām dzemdībām, ir sāpes un tūska šuvju uzlikšanas vietā, bet komplicētos gadījumos vēlākā periodā var pievienoties šuvju nepietiekamība, granulācijas audu veidošanās, maksts ieejas striktūra, dizūrija un urīna aizture, gāzu un fēču nesaturēšana, dispareūnija, hroniskas sāpes, psihoemocionāli traucējumi (3). Šīs dzemdību radītas komplikācijas nereti var radīt nepieciešamību pēc dažādām manipulācijām, bieži vien iesaistoties plašai ārstu komandai – gan diagnostikas speciālistiem, gan proktologiem, gan arī ginekologiem un estētiskās medicīnas speciālistiem. Pateicoties dažādām mūsdienīgām ārstēšanas metodēm, tajā skaitā ne tikai konvencionālai ķirurģijai, bet arī lāzerterapijai un dažādām injekciju metodēm, ir iespējams kvalitatīvi un saudzīgi atjaunot orgānu funkcionalitāti un uzlabot sieviešu dzīves kvalitāti.

Maksts atslābums un slodzes urīna nesaturēšana ir funkcionāla problēma, kas pasaulē skar miljoniem sieviešu pēc dzemdībām. Jo vairāk un straujākas dzemdības, jo lielāka svara jaundzimušais, jo izteiktākas izmaiņas. Taču nedrīkst noliegt, ka izmaiņas mēdz novērot arī sievietēm pēc tikai vienām normālām dzemdībām. Un arī tādām pacientēm, kas pašas nav dzemdējušas, bet mazuļi nākuši pasaulē ar ķeizargrieziena palīdzību. Fizioloģiskās izmaiņas, ko rada grūtniecība un dzemdību process, kā arī dabiskā novecošana, rada vaļīguma sajūtu, īpaši ap maksts ieeju, un nekontrolējamas, patvaļīgas urīna noplūdes no uretras pie paaugstināta intraabdominālā spiediena fizisko aktivitāšu laikā, klepojot un šķaudot, fizisku diskomfortu un samazina seksuālo apmierinājumu. Pie tam, runājot par urīna nesaturēšanu, itin bieži tikai no pacientu sūdzībām ir sarežģīti viennozīmīgi noteikt pareizo diagnozi. Daudzām pacientēm, it īpaši lielākā vecumā slodzes urīna nesaturēšana kombinējas ar hiperaktīva urīnpūšļa klīniku. Šeit ļoti svarīgu lomu spēlē komandas darbs sadarbībā ar uroloģiem un papildus urodinamiskajiem izmeklējumiem. Risinājumi situācijai meklējami divos virzienos. Pirmkārt, ir svarīgi pēc dzemdībām atjaunot un visas dzīves laikā kvalitatīvi rūpēties par starpenes un iegurņa muskulatūras tonusu. Metodes un iespējas ir visdažādākās – vienkārši Kēgela vingrinājumi, muskulatūras trenēšana, izmantojot dažādas vaginālas lodītes vai konusus, muskulatūras tonizēšana ar BIOFEEDBACK metodi vai īpašām ar elketromagnētisko lauku aprīkotām ierīcām, individuāls darbs ar fizioterapeitu, intīmais fitness individuāli vai grupās, joga, pilates vai jebkāda cita atbilstoša fiziskā aktivitāte. (4,5) Otrkārt, nepieciešams tonizēt maksts gļotādu un atjaunot tās elasticitāti, stimulējot kolagēna un elastīna šķiedru atjaunošanos. To visefektīvāk var izdarīt, izmantojot frakcionēto CO2 lāzeru (6), taču piedāvājumā ir arī hialuronskābes un plazmas preparātu injekcijas. Ļoti izteiktu deformāciju gadījumā ķirurģiska korekcija ir ļoti būtiska, bieži vien vēlama kā pirmā terapijas metode, tiesa, labāk rekomendējama tām sievietēm, kas jau ir piepildījušas savus reproduktīvos plānus un vairs neplāno radīt pēcnācējus. Tāpat labas ķiruģiskas korekcijas iespējas ir slodzes urīna nesaturēšanai, ko nepieciešamības gadījumā nodrošina uroloģijas speciālisti.

Menopauzes uroģenitālais sindroms kopš 2013.gada ir definēts kā atsevišķa klīniska diagnoze vai stāvoklis, kas ir menopauzes estrogēnu deficīta radīts stāvoklis. (7) Intīmā gļotāda ilgstošas hipoestrogenēmijas rezultātā zaudē apjomu un atrofējas, kļūst plāna, trausla, sausa un viegli ievainojama.

Pamata simptomi, ko šis stāvoklis apkopo, ir:

• Lokāls diskomforts, sausums, nieze
• Seksuāla disfunkcija
• Dizūrija, niktūrija, urīna nesaturēšana
• Atkārtotas urīnceļu infekcijas

Vēlmes un vajadzības, ko sievietes šajā situācijā vēlas apmierināt, var būt atšķirīgas, tomēr kopējās tendences ir līdzīgas – padarīt maksts gļotādu elastīgāku un stiprāku, atjaunot maksts kanāla tvirtumu, uzlabot maksts un uretras gļotādas trofiku, uzlabot urīnpūšļa atbildes reakciju, samazināt urīna nesaturēšanas un neatliekamās vajadzības simptomus, samazināt maksts un urīnpūšļa iekaisumu biežumu un uzlabot intīmās dzīves kvalitāti. Izvērtējot terapijas iespējas, jāņem vērā gan individuālās vēlmes, gan iespējamie riski, blakusparādības un tehnoloģisko procedūru gadījumā, arī izmaksas. Atbilstoši 2016.gadā pārskatītajām globālajām menopauzes hormonālās terapijas vadlīnijām (8) lokāla estrogēnu terapija ir pirmās kārtas izvēle MUS ārstēšanā. Tām sievietēm, kurām jebkādu iemeslu dēļ šī terapija nav iespējama vai arī nedod pietiekamu rezultātu, ir izmantojamas arī citas metodes – lokāli testosterona preparāti, hialuronskābe supozitoriju vai injekciju formā, PRP aplikācijas, lokāla terapija ar radiofrekvenci vai frakcionētu CO2 lāzeru (9).

Mazāk aktualizēta, tomēr pietiekami daudzām pacientēm būtiska ir problēma ar intīmās zonas audu izmaiņām pēc vēža terapijas. Hormonālās izmaiņas maksts gļotādā, kas rodas ķīmijterapijas rezultātā vai arī dēļ priekšlaicīgas jatrogēni izraisītas menopauzes pēc vēža ķirurģiskas ārstēšanas, zināmā mērā ir pielīdzināmas MUS stāvoklim. Protams, vēža pacientēm ir ierobežotas iespējas agrīni terapijas laikā lietot lokālu hormonālu terapiju, kā arī izmantot uz enerģijām balstītas terapijas metodes, taču lokāla terapija ar hialuronskābi, lai uzlabotu maksts gļotādas elasticitāti un mazinātu sausuma un diskomforta sajūtu, ir visādā ziņā atbalstāma un veicināma. Daudz sarežģītāka aprūpe un ārstēšana ir tām sievietēm, kas cieš no lokāla starojuma iekaisuma un maksts stenozes. Sūdzības par rētaudu veidošanos, maksts elasticitātes samazināšanos, maksts sašaurināšanos un saīsināšanos, arī sausums, nieze un kairinājums rada lielu diskomfortu ikdienā, sāpes dzimumakta laikā, arī libido jeb seksuālās vēlmes samazināšanos vai pat pilnīgu zudumu, nespēju sasniegt vai noturēt seksuālo uzbudinājumu un grūtības vai nespēju sasniegt orgasmu. Lai mazinātu pēcterapijas sarežģījumus, ir rekomendācijas vēl terapijas laikā sākt maksts dilatāciju (10), kā arī piekopt regulāru dzimumdzīvi, taču praktiski ne vienmēr tas notiek un efekts var arī nebūt apmierinošs. Pamata iemesli ir pacientu psiholoģiskais distress un diskomforts, nepietiekama apmācība un profesionāls atbalsts no ārstniecības personu puses. Tā kā lielakajā daļā gadījumu dilatācijas terapija vispār netiek uzsākta vai turpinās nepietiekamu laika periodu un intensitāti, būtu vēlams piemeklēt un rekomendēt citas terapijas iespējas. Kaut labi organizētu un pietiekami plašu pētījumu šajā jomā nav daudz, ir dati, kas apliecina pozitīvu ietekmi un mazāku vēlīno komplikāciju izpausmi gadījumos, kad terapijas laikā un arī pēc tam tiek lietoti lokāli estrogēni, benzidamīns (mūsu farmācijas tirgū nav pieejams), alfatokoferols, hialuronskābe (11). Pārzinot tehnoloģijas un ilgstoši novērojot pacientes ar veiksmīgiem ārstēšanas rezultātiem bez onkoloģisku saslimšanu vēstures, mēs šobrīd ļoti cerīgi skatāmies uz iespējams kaut kad nākotnē veiksmīgi izmantojamām uz enerģijām balstītām ārstniecības metodēm pēcstarojuma radīto gļotādas izmaiņu korekcijai. Taču tam noteikti nepieciešami labi modelēti un ilgtermiņa pētījumi ar pietiekami plašu pacientu iesaisti.

Īpašu nišu pacientu vidū ieņem sievietes ar vulvas iekaisīgajām saslimšanām, īpaši lichen sclerosus. Lichen sclerosus ir autoimūnas izcelsmes hroniska iekaisīga dermatoze. Tā ir jebkura ginekologa ikdienas darba sastāvdaļa, taču bieži nākas sastapt pacientes, kas pie tehnoloģiju speciālista nonāk ar kolēģu rekomendācijām meklēt tālāk, jo sākotnējā medikamentozā terapija savas iespējas ir izsmēlusi. Kaut plašu pētījumu pagaidām vēl pietrūkst, pozitīva pieredze gan pasaulē, gan arī šeit Latvijā dod pamatu uzskatīt, ka frakcionēta mikroablatīva CO2 lāzera izmantošana gļotādas pārstrukturēšanā un audu dzīšanas procesa stimulēšanā (12)sevi noteikti attaisno. Tāpat parādās arvien vairāk datu par pārliecinoši labiem terapeitiskiem rezultātiem lichen terapijā izmantojot PRP aplikācijas (13). Terapijai sekojošā simptomu samazināšanās un bieži stabilā un ilgstošā remisija dod pārliecinošu pamatu domāt, ka šīs terapijas metodes jau pavisam drīzā nākotnē iekaros savu stabilu vietu lichen sclerosus ārstniecības protokolos.

Ārstniecības metodes, ko izmanto estētiskās ginekoloģijas speciālisti, vienkāršoti var iedalīt 3 grupās:

1) Medikamentoza terapija

1. Lokāli vai sistēmiski hormonāli preparāti, b. Lokāli lietojami streoīdu preparāti
2. Lokāli lietojami hialuronskābes līdzekļi

2) Invazīvās terapijas metodes

1. Ķirurģiska korekcija – maksts, kaunuma lūpu, klitora plastika
2. Injekciju metodes – hialuronskābe, PRP, PRF

3) Uz enerģijām balstītas ārstniecības metodes

1. Lāzerterapija
2. Radiofrekvences terapija

Hialuronskābes (HS) injekcijas ir mazinvazīva ārstniecības metode, ko veic lokālā anestēzijā. Ginekoloģijā izmanto gan augstas koncentrācijas (28mg/ml) HS fillerus mīksto audu deficīta aizpildīšanai, gan arī zemākas koncentrācijas hialuronskābi audu revitalizācijai. Biežākās indikācijas procedūrai ir struktūru asimetrija, audu atrofija un ādas tonusa samazināšanās, rētaudu korekcija, mitrināšana, maksts kanāla tvirtuma atjaunošana un sašaurināšana gan pēc dzemdībām, gan menopauzes laikā, erogēno zonu (G punkts) stimulēšana, arī urīna nesaturēšanas korekcija (11). HS ir organismam dabīga viela, kas mitrina ādu un piešķir tai apjomu. Ja HS daudzums ādā un gļotādā samazinās, tā pakāpeniski noveco un zaudē tonusu un apjomu, tajā skaitā arī intīmajā zonā. HS injekcijas ir vienkārša, efektīva, atkārtojama un arī atgriezeniska metode, kā ātri izmainīt gan intīmās zonas vizuālo izskati, gan arī efektīvi uzlabot tonusu un mitrināšanu maksts gļotādai. HS sekmē kolagēna un elastīna sintēzi, uzlabo vielmaiņu, stimulē fibroblastu aktivitāti un nodrošina dziļu mitrināšanu.

Arī trombocītiem bagātinātas plazmas (PRP) injekcijas un trombocītiem bagātinātu fibrīna (PRF) aplikācijas izmanto vulvovaginālās zonas ādas un gļotādas atjaunināšanai, dzīšanas un atveseļošanās procesu veicināšanai, kā arī defektu un novecošanās pazīmju novēršanai. Metode nodrošina jaunu, augstvērtīgu saistaudu komponentu sintēzi. PRP un PRF iegūst centrifugējot pacienta asins paraugu, tādēļ liela šīs ārstniecības metodes priekšrocība ir jebkādu alerģisku reakciju neiespējamība. Plazmas preparāts satur vairākus augšanas faktorus, barības vielas, minerālus un monocītus ar ievērojamu potenciālu veicināt brūču dzīšanu, fibrotisko audu fagocitozi, iekaisuma mazināšanu, neoangioģenēzes stimulēšanu un kolagēna sintēzi. Lokāli injicētie augšanas faktori spēj atrast tieši to vietu, kur ir izveidojies iekaisums vai audu bojājums, tie aktivizē jaunu šūnu veidošanos un stimulē audu pašatjaunošanos.

Lāzers ir elektroniski optiska ierīce. Lāzera gaisma ir monohroma (tai ir noteikts viļņa garums), koherenta (gaismas vilnīši ir sakārtoti noteiktā kārtībā) un daļēji polarizēta (tai ir noteikts virziens telpā). Lāzerterapija ir fototerapija ar zemas intensitātes gaismas iedarbību uz šūnām, aktivizējot tajās fotobioloģiskus efektus jeb noteiktus pašdziedinošus procesus. Tā mazina iekaisumu, tūsku, sāpes, veicina audu atjaunināšanos un brūču dzīšanu, uzlabo mikrocirkulāciju un trofiku. CO2 lāzers ar viļņa garumu 10’600nm aktivizē mezenhimālās šūnas un fibrocītus, kas stimulē elastīna un kolagēna šķiedru atjaunošanos. Savukārt erbium lāzers ar viļņa garumu 2940nm uzlabo gļotādas trofiku. Lāzera enerģiju ārstniecības procesā var izmantot ar dažādiem mērķiem:

• Skalpelis – ķirurģija, īpaši plastiskā, veidojumu noņemšana – CO2 lāzers vienlaikus gan griež, gan koagulē, līdz ar to ķirurģiskās manipulācijas ir ar minimālu asins zudumu, bet ar ļoti labu audu reģenerāciju pēcoperācijas periodā (14).
• Mikroablācija – bojāto audu noņemšana, epitēlija deģenerācijas un atrofijas mazināšana
• Termāla iedarbība – kolagēna remodelēšana un neosintēze, neoangioģenēze, elastoģenēze
• Tonizēšana
• Balināšana

Lāzertehnoloģiju lietošanas galvenās priekšrocības ir ērta un droša lietošana, ātra rehabilitācija un laba dzīšana. Procedūras var veikt lokālā anestēzijā, bet maksts sieniņu tonizēšanas procedūras ar frakcionēto CO2 lāzeru (FemiLift®, MonaLisa Touch®) ir nesāpīgas un tiek izpildītas bez jebkādas atsāpināšanas.

Maksts gļotādas tonusa uzlabošanai tiek izmantota arī radiofrekvences terapija. RF termālā iedarbība uz ādu un gļotādu rada tūlītēju kolagēnu šķiedru saīsināšanos, ilgtermiņā jaunu kolagēna šķiedru veidošanos, kā arī uzlabo apasiņošanu un atjauno inervāciju, tādējādi uzlabojas maksts gļotādas mitrināšana. RF ierīces ir vienkāršākas lietošanā un arī ar zemākām izmaksām nekā lāzerterapijas iekārtas.

Ķirurģiskās manipulācijas ir klasiskas ginekoloģiskas operācijas ar plastiskās ķirurģijas vieglu piesitienu, vienīgi dažreiz atšķiras tehnoloģiskais izpildījums, jo, piemēram ļoti bieži, īpaši kaunuma lūpu korekcijā tiek izmantots lāzers.

Ļoti būtisks stūrakmenis estētiskās ginekoloģijas pacientu aprūpē ir dažādu iepriekš aprakstīto metožu apvienošana, lai beigu rezultāts sievietei būtu iespējami labākais. Jo vairāk metožu ārsts pārzina un jo plašākas tehnoloģiskās iespējas klīnika spēj nodrošināt, jo lielākas iespējas izvēlēties tādu protokolu, kas konkrētajai pacientei ir visatbilstošāakis un piemērotākais.

Literatūra.

1. plīsumu statistika
2. https://www.mammamuntetiem.lv/articles/38290/-starpenes-plisums-vai-griezums-dzemdibas-ko-izveleties/
3. Dzemdniecība. Prof.D.Rezebergas red. 2009. medicīnas apgāds. 106-108
4. https://www.health.harvard.edu/bladder-and-bowel/step-by-step-guide-to-performing-kegel-exercises
5. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/biofeedback/about/pac-20384664
6. Kwon TR et al. Fractional CO2 laser treatment for vaginal laxity: A preclinical study. Lasers Surg Med. 2018 Sep;50(9):940-947.
7. Faubion, SS; Sood, R; Kapoor, E (Dec 2017). “Genitourinary Syndrome of Menopause: Management Strategies for the Clinician”. Mayo Clinic Proceedings. 92 (12): 1842–1849.
8. Climacteric. 2016 Aug;19(4):313-5. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Cerdas Pérez S, Rees M, Yang C, Pierroz DD
9. Climacteric. 2015;18 Suppl 1:23-9. Treatment of the genitourinary syndrome of menopause. Palacios S, Mejía A, Neyro JL
10. Int J Womens Health. 2017; 9: 273–279. Radiation-induced vaginal stenosis: current perspectives. L. Morris, V. Do, J. Chard, A.H. Brand
11. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2018; 22: 7562-7572 Hyaluronic acid for treatment of the radiation therapy side effects:a systematic review. D. Consentino, F. Piro.
12. JOGC 2019. Efficacy of Non-ablative Laser Therapy for Lichen Sclerosus: A Randomized Control study. U. Bizjak Ogrinc, S. Senčar, B. Luzar, A. Lukanović
13. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016 Nov; 4(11) Use of Platelet-rich Plasma for Vulvovaginal Autoimmune Conditions Like Lichen Sclerosus. F. Behnia-Willison, N. Reza Pour, B. Mohamadi et al
14. Aesthetic Plast Surg 2017;41:938–48 Casanova D, Alliez A, Baptista C, et al.A 1-year follow-up of post-operativescars after the use of a 1210-nm laser-assisted skin healing (LASH) technology:a randomized controlled trial.